🛡 社会保険労務士 監修済み
傷病手当金がもらえないのはどんなとき？不支給・否認の主なケース
結論：傷病手当金は、連続3日の待期が完成していない、仕事に就けている（労務不能と認められない）、給与が支払われている、業務上のケガ・病気で労災の対象になる、といった場合は支給されない・減額されることがあります。また、国民健康保険には原則として傷病手当金がなく、退職後に継続して受け取るには被保険者期間や受給状態の条件があります。不支給・否認のときは、主治医や加入先の健康保険に確認し、納得できなければ審査請求もできます。まずは要件を一つずつ確認しましょう。
この記事でわかること
- 傷病手当金がもらえない・減額される主なケース
- 給与・労災・他の給付との調整のしくみ
- 不支給・否認だったときの確認と対処
こんな人におすすめ
- 傷病手当金を申請したい／申請したがもらえるか不安な人
- 不支給・減額の連絡を受けて理由を知りたい人
- 退職後も傷病手当金を受け取れるか確認したい人
「傷病手当金を申請したのに、もらえなかった」——理由が分からず不安になる人は少なくありません。支給されない・減額されるのには、いくつか決まったパターンがあります。要件を一つずつ確認しましょう。基礎は傷病手当金とはで解説しています。
傷病手当金がもらえない主なケース
← 横にスクロールできます →
| ケース | 理由 |
|---|---|
| 連続3日の待期が完成していない | 待期（連続して休んだ3日）が成立して4日目から支給対象になる |
| 仕事に就けている（労務不能でない） | 傷病手当金は『働けない』ことが要件。働ける状態だと対象外 |
| 給与が支払われている | 給与が傷病手当金より多いと不支給、少ないと差額のみ支給 |
| 業務上のケガ・病気（労災） | 労災保険の対象になり、傷病手当金は支給されない |
| 国民健康保険の加入者 | 国保には原則として傷病手当金がない |
出典：協会けんぽ・厚生労働省
待期3日・労務不能の判定でつまずく
傷病手当金は、連続して3日休んだ「待期」が成立し、4日目以降の休んだ日から支給されます。 飛び石で休んでいると待期が完成しません。また、「労務不能（仕事に就けない状態）」と医師に認められることが必要で、軽作業ができる程度と判断されると支給されないことがあります。申請には医師の意見が欠かせません。
給与・労災・他の給付との調整
- 給与：給与が傷病手当金より多い日は不支給、少ない日は差額が支給されます。
- 労災：仕事が原因のケガ・病気は労災保険の対象で、傷病手当金は出ません。
- 年金との調整：同じ病気で障害厚生年金などを受けると、傷病手当金が調整（減額・不支給）されることがあります。
国保には原則ない／退職後継続の条件
国保には原則なし／退職後は条件あり
国民健康保険には、原則として傷病手当金の制度がありません（自営業の方など）。また、退職後も継続して受け取るには、退職日まで継続して1年以上の被保険者期間があり、**退職時に労務不能で受給している（または受けられる状態）**であることなどの条件を満たす必要があります。
不支給・否認だったときの対処
- 主治医に相談：労務不能の状態を正確に意見書へ反映してもらう。
- 加入先の健康保険に確認：不支給の理由を具体的に聞く。
- 審査請求：決定に納得できない場合は、社会保険審査官への審査請求（不服申し立て）ができます。
退職後の健康保険の選び方は退職後の健康保険、失業保険との使い分けはもらう順番の記事もどうぞ。
まとめ
- もらえない主因＝待期未完成／労務不能でない／給与あり／労災／国保など。
- 給与・労災・年金とは調整される。退職後継続には被保険者期間1年以上などの条件。
- 不支給なら主治医・健保に確認、審査請求も可能。要件を一つずつ確認しましょう。
出典・参考（公的情報）
よくある質問
傷病手当金がもらえないのはどんなときですか？
連続3日の待期が完成していない、仕事に就けている（労務不能と認められない）、給与が支払われている、業務上の傷病で労災の対象になる、などの場合です。国民健康保険には原則として傷病手当金がありません。
給与が出ているともらえませんか？
給与が傷病手当金より多い場合は支給されません。給与が傷病手当金より少ない場合は、その差額が支給されます。有給休暇で給与が出た日も同様の調整がされます。
国民健康保険でも傷病手当金はもらえますか？
国民健康保険には原則として傷病手当金の制度がありません（自営業の方など）。会社員などが加入する協会けんぽ・健康保険組合の給付です。
不支給・否認されたらどうすればいいですか？
まず主治医に労務不能の状態を相談し、加入先の健康保険に理由を確認しましょう。決定に納得できない場合は、社会保険審査官への審査請求という不服申し立ての手続きがあります。